Frühförder- und Beratungsstelle IFFB

Einwilligung zur Entwicklungsuntersuchung

Vorname und Name des Kindes *

Straße und Hausnummer *

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Wohnort *

Telefon tagsüber *

Telefon abends *

Anliegen der Erziehungsberechtigten / sonstigen Vertretungsberechtigten *

Einwilligung in die Übermittlung von personenbezogenen Daten

Hiermit willige ich ein, dass die folgende Einrichtung (Arztpraxis / Kindertagesstätte) die personenbezogenen Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme mit dem Ziel der Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder an die folgende Frühförder- und Beratungsstelle elektronisch übermitteln darf: *

Ernst von Bergmann Sozial gemeinnützige GmbH
Interdisziplinäre Frühförder- und Beratungsstelle
Standort Bad Belzig
Niemegker Straße 45
14806 Bad Belzig
E-Mail: fruehfoerderung@evb-sozial.de

Einrichtung (Arztpraxis / Kindertagesstätte) *

Die Einwilligung für die Übermittlung personenbezogener Daten erfolgt durch mich freiwillig. Sie kann von mir jederzeit hinsichtlich des Datenumfangs beschränkt oder für die Zukunft widerrufen werden.

Hinweise zur Einwilligung in die Übermittlung von personenbezogenen Daten

Ich habe die Hinweise zur Einwilligung in die Übermittlung von personenbezogenen Daten gelesen und bin damit einverstanden. *

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