Plastische und Rekonstruktive Chirurgie
Das Lipödem
Beim Lipödem handelt es sich um eine atypische, symmetrische Fettgewebsverteilungsstörung, die die untere und obere Extremität betriffen kann und ausschließlich bei Frauen auftritt. Besonders in Phasen der hormonellen Veränderung, wie der Pubertät, der Schwangerschaft oder der Menopause. Pathognomonisch sind Schmerzen, Druckempfindlichkeit und Hämatomneigung bei den Patienten zu verzeichnen. Sekundär kommt es zur Entwicklung von Ödemen.
Die Liposuktion hat sich während der letzten Jahre als Therapieoption beim Lipödems etabliert. Die Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie in der Klinik Ernst von Bergmann Bad Belzig unter der Leitung von Chefarzt Priv.-Doz. Dr. Ghods gilt als Pionier der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems in der Gesellschaft der Plastisch, Ästhetischen und Rekonstruktiven Chirurgen (DGPRÄC). Er war Vorreiter und ist maßgeblich an der Weiterentwicklung der Methode beteiligt.
Dr. Ghods ist aktuell einer der meist gefragtesten Plastischen Chirurgen zum Thema Lipödem in Deutschland. Er betreut mehrere wissenschaftlichen Studien zum Thema Liposuktion bei Lipödem und referiert regelmäßig auf Kongressen und anderen medizinischen Veranstaltungen. Patientinnen aus ganz Deutschland sowie aus dem Ausland stellen sich an seiner renommierten Fachklinik für die operative Therapie des Lipödems zur Beratung und Behandlung vor.
Laut Gemeinsamer Bundesausschuss können Patientinnen, die an einem Lipödem im Stadium III leiden, ab 01.01.2020 unter bestimmten Bedingungen mit einer Liposuktion zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werden. Der Einschluss der Methode ist zunächst bis zum 31. Dezember 2024 befristet, da bis zu diesem Zeitpunkt die Ergebnisse der vom G-BA in die Wege geleiteten Erprobungsstudie zur Liposuktion bei Lipödem erwartet werden. Sobald die Studienergebnisse vorliegen, wird der G-BA abschließend zur Methode für alle Stadien der Erkrankung entscheiden.
Stadien und klinische Kriterien für die Diagnosestellung Lipödem
- Stadium I: kleine Knötchen, reversible Ödeme
- Stadium II: walnussgroße Knoten, nichtreversible Ödeme
- Stadium III: deformierende Fettdepots, großknotige Veränderungen („Wammen“), gegebenenfalls Stemmer-Zeichen positiv
- bilateral symmetrische dysproportionale Fettgewebshypertrophie der Extremitäten
- Aussparung der Hände und Füße („Cuff-Phänomen“)
- Beteiligung der Arme in ca. 30 Prozent
- negatives Stemmer-Zeichen
- Schwere- und Spannungsgefühl der betroffenen Extremität
- Druck- und Berührungsschmerz
- starke Hämatomneigung
- stabiler Extremitätenumfang bei Gewichtsreduktion oder Kalorienrestriktion
- Symptomverstärkung im Tagesverlauf
- Teleangiektasien/sichtbare Gefäßzeichnungen um LipoDepots
- Hypothermie der Haut
Therapien
Zwei Methoden haben sich bis heute bei der operativen Behandlung bewährt:
- die vibrationsassistierte Liposuction
- die wasserstrahlassistierte Liposuction
Bei beiden Methoden wird zunächst das abzusaugende Unterhautfettgewebe mit einer Kochsalzmischung unterspritzt, welche die Ablösung des zwischen den Bindegewebsstrukturen befindliche, locker liegende Fettgewebes bedingt. Mittels dieser sogenannten Tumeszenz-Liposuktion wird eine Verletzung von umliegenden Gewebeschichten, Nerven, Lymphbahnen und Gefäßen verhindert.
Im Zuge neuer Entwicklungen und erprobter Verfahren in den vergangenen Jahren kann man heute das vermehrte Fettgewebe sicher und mit beachtlichem Erfolg absaugen. Unter Beachtung der international etablierten Leitlinien beim Einsatz von stumpfen Mikrokanülen verläuft die Liposuktion beim Lipödem ausgesprochen gewebeschonend. Umliegende Nerven und Gefäße bleiben unberührt und weitgehend verschont. Zudem sind die kosmetischen Resultate gut. Abhängig von den individuellen Beschwerden der Patienten und den Stadien des Lipödems sind die Absaugmengen sehr unterschiedlich. In den Anfangsstadien des Krankheitsbildes handelt es sich um wenige Liter abgesaugten Fettgewebes. Hingegen weisen fortgeschrittene Stadien mit sogenannten Megafettabsaugungen ein Volumen von bis zu zehn Litern bei jeder Absaugung aus.
Die klassischen konservativen Therapiekomponenten umfassen:
- (bedarfsabhängig regelmäßige) manuelle Lymphdrainage
- eine adäquate Kompressionstherapie mit maßgefertigter flachgestrickter Kompressionsbekleidung (Kompressionsklassen II–III)
- Physio- beziehungsweise Bewegungstherapie
- psychosoziale Therapie
- Ernährungsberatung und Gewichtsmanagement
- Schulung zu Selbstmanagement
Auswahl der Patient*innen
In der Regel sollten Patient*innen operiert werden, die sich mit einer Diagnosestellung durch einen Lymphologen oder Kollegen mit ausgewiesener Erfahrung auf dem Gebiet des Lipödems bei uns vorstellen.
Erfahrungsgemäß müssen die Lipödem-Patient*innen mit drei bis vier operativen Eingriffen rechnen, die jeweils im Zeitabstand von drei Monaten stattzufinden haben. Je nach Befund werden bei jeder Absaugung zwischen vier bis zehn Liter Fettgewebe zunächst am Ober- und Unterschenkel streckseitig, im Anschluss Ober- und Unterschenkel rückseitig, dann gegebenenfalls Ober- und Unterarm abgesaugt. Nicht ausgeschlossen sind Folgeoperationen zur Korrektur. Daher ist es im Voraus einer operativen Behandlung wichtig, die Patient*innen über mögliche Straffungsoperationen im Nachgang der Liposuction aufzuklären.
Die Entscheidung, welche Art der Anästhesie vorgenommen wird, entscheidet der Anästhesist auf Grundlage seiner Erfahrungen sowie unter Berücksichtigung des Patientenwunsches und dessen gesundheitlicher Allgemeinkonstitution.
Präoperativ sollte am Tag der Operation bzw. am Vorabend eine Lymphdrainage durchgeführt werden. Die Anzeichnung erfolgt Aufnahmetag. Die Patient*innen haben seinerseits eine Kompression (flachgestricktes Kompressionsmieder) mitzuführen.
Operativ werden je nach Bedarf Zugänge gelegt, um nahezu das gesamte krankhafte Fettgewebe zu entfernen. Dabei verwenden wir 5er-Kanülen zur Tiefenabsaugung, 4erKanülen zur Mittelschichtabsaugung sowie 3er-Kanülen zur oberflächlichen Liposuktion.
Wir postulieren, dass das Krankheitsbild des Lipödems Gemeinsamkeiten mit der endokrinen Ophthalmopathie im Sinne einer Autoimmunerkrankung aufweist, die unter anderem mittels Entfernung des intraorbitalem Fetts nach Olivari behandelt wird. Das krankhafte Fett wird auch bei jenem Krankheitsbild in verschiedenen Schichten und mit einer bestimmten Menge entfernt. Andernfalls kommt es zu einem Rezidiv und einem nicht zufriedenstellendem Ergebnis mit entsprechender Reaktion auf der Patientenseite. Auch bei den Lipödem Patient*innen wird in verschiedenen Schichten abgesaugt. Ziel hierbei ist die Entlastung der Lymphbahnen sowie die Hautstraffung, die infolge des Reizes der Absaugung ausgelöst wird.
Im intraoperativen Verlauf haben zudem eine Kühlung mittels Bauchtüchern und Lymphdrainagen zu erfolgen, um einer Ödembildung entgegen zu wirken. Schließlich werden die Inzisionsstellen genäht. Die Handhabung, diese offen zu lassen, um einen Abfluss zu ermöglichen, sind aus unserer Erfahrung für die Patient*innen eher sehr Kreislauf belastend. Das Ergebnis zugenähter Inzisionsareale ist bewiesenermaßen gut und weist eine größere Patientenzufriedenheit aus.
Direkt im Anschluss der Lipödem-Liposuktion bekommen die Patient*innen zur Minimierung des Thromboserisikos, zur Verbesserung der Wundheilung und zur Reduktion des postoperativen Ödems die Kompressionsbestrumpfung angelegt.
In der Regel verbleiben die Patient*innen nach dem operativen Eingriff eine Nacht in stationärer Überwachung. Dies gilt insbesondere bei größeren Absaugungen.
Die postoperative Weiterbehandlung sieht direkt nach der Operation eine Mobilisierung, das Duschen am Folgetag und den Beginn der Lymphdrainage vor. Ferner sollte eine Versorgung mit Arnica-Salbe oder -Tabletten vorgenommen werden. In jedem Fall ist nach der Operation die Diät und Sporttherapie fortzusetzen.
Nach unserer Erfahrung (5 Jahresstudie postoperativ – „Liposuction in the Treatment of Lipedema: A Longitudinal Study; Ghods; publ. in Archives of Plastic Surgery; rev. Apr 2017) sind bis zu 95 Prozent der Patient*innen sehr zufrieden mit dem Ergebnis der Lipödem-Liposuction, da sich die Symptomatik enorm verbessert hat und die Lebensqualität infolge dessen deutlich gestiegen ist. Einige der Patient*innen sind nicht mehr auf das Tragen eines Kompressionsmieders angewiesen, bei weiteren verringert sich die Anzahl der Lymphdrainagen.
Kosten und Kostenübernahme der operativen Behandlung
Trotz exzellenter Resultate, welche auch wissenschaftlich unsererseits sowie durch andere Kliniken, unter anderem W. Schmeller, M. E. Cornely und S. Rapprich, dokumentiert sind, besteht seitens der Krankenkassen noch keine Verpflichtung, die Kosten der Liposuktion zu tragen. Allerdings hat der Bundesausschuss seit kurzem den Weg zur Kostenübernahme der Liposuktion bei diagnostiziertem Lipödem geebnet. Hierfür fordern die Kassen jedoch noch weiterführende Studien. Bis dahin bleibt die Kostenübernahme einer Fettabsaugung beim Lipödem durch die Krankenkasse eine reine Kulanzleistung. Den Patienten mit abgelehnten Anträgen zur Kostenübernahme der Liposuktion (Kostenübernahmegenehmigung bei uns max. 20 Prozent) steht eine oftmals langwierige Auseinandersetzung mit den Krankenkassen, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen bis hin zum Sozialgericht bevor.
Die Finanzierung der Therapie durch die Patient*innen selbst ist meist nicht möglich, da es sich in der Mehrzahl der Fälle um mindestens drei bis vier Absaugungen handelt und sich die Kosten bei einer privaten Finanzierung auf die Höhe eines kleinen Mittelklassewagens belaufen.