Endoprothetik – der moderne Gelenkersatz

Bei der operativen Therapie der fortgeschrittenen Arthrose des Hüft- und Kniegelenkes ist und bleibt das „Workhorse“ die Endoprothetik. Und das zurecht, gilt doch die Endoprothetik als einer der erfolgreichsten operativen Eingriffe überhaupt. Die Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) wurde unlängst in einem Review Artikel des namenhaften Journals Lancet als „Operation des Jahrhunderts“ tituliert.

Wir möchten nachfolgend ein Update über die aktuelle Evidenz und die Trends in der Hüft- und Knieendoprothetik geben, und aktuelle Fragen aufgreifen, die in den Patientengesprächen besonders im Vordergrund stehen.

Dabei zeigen sich oft divergente Anforderungen bei den einerseits noch sehr aktiven jüngeren und jung gebliebenen Patient*innen, und andererseits den im Rahmen des demographischen Wandels zunehmend auch deutlich älteren Patient*innen mit erheblichen Komorbiditäten.

Im Bereich der Hüftendoprothetik haben sich in den letzten Jahren muskelschonende (minimalinvasive) Zugänge immer mehr zum Goldstandard entwickelt. Hierbei erfolgt die Implantation der Prothese komplett ohne jegliche Muskeldurchtrennungen, und insbesondere ohne Schädigung der wichtigen Hüftabduktoren (insbes. des M. gluteus medius). Dieses Vorgehen verbessert nicht nur die schnelle postoperative Mobilisation und Funktion, es reduziert auch spürbar Komplikationen wie die Prothesenluxation oder heterotope Ossifkationen und macht die Verwendung von Wunddrainagen überflüssig.

Fest etabliert haben sich hierzu insbesondere zwei direkt benachbarte anteriore Muskellücken: der anteriore Zugang (Muskellücke zwischen M. tensor fascia latae und M. sartorius bzw. M. rectus femoris, auch als AMIS-Zugang bezeichnet) und der anterolaterale Zugang (Muskellücke zwischen M. tensor fascia latae und M. gluteus medius, auch als OCM-Zugang bezeichnet).

In der Klinik für Orthopädie führen wir seit vielen Jahren standardisiert alle Primärimplantationen durch diese minimal-invasiven Zugänge mit entsprechend großer Erfahrung durch. Hiermit erreichen wir nicht nur die muskelschonende und sichere Implantation der Prothese, sondern auch eine schnelle und schmerzarme Remobilisation bereits am Operationstag und damit eine sehr hohe Patientenzufriedenheit. Aber gerade auch die älteren Patient*innen mit bereits reduzierter Muskelmasse profitieren besonders von diesen muskelschonenden minimalinvasiven Techniken.

Im Gegensatz zur Hüftendoprothetik haben sich im Bereich der Knieprothetik die minimalinvasiven Zugänge nicht durchsetzen können, da sie keinen Einfluss auf das Outcome zeigen, Operationsdauer und Komplikationen wie Wundheilungsstörungen aber ansteigen.
Einen positiven Einfluss scheinen der Verzicht auf die intraoperative Blutsperre und der Verzicht auf Wunddrainagen zu haben, so dass wir auf diese wann immer möglich verzichten.
In den letzten Jahren wurden v.a. die Alignment-Strategien kontrovers diskutiert, ohne dass sich aber bisher hier eine Überlegenheit einer Technik im Hinblick auf die klinischen Ergebnisse zeigte. Langfristige Ergebnisse werden zeigen, ob die hiermit bei bestimmten Techniken verbundenen Abweichungen von dem mechanischen Alignment mit Risiken für die langfristige Standzeit verbunden sind.

Bezüglich der Präzision des Alignments scheint der Einsatz eines Roboters einen gewissen Vorteil zu bringen, aktuell aber auch ohne den Hinweis, dass der Roboter wirklich einen positiven Einfluss auf die klinischen Ergebnisse, Lockerungsraten oder die Komplikationsrate hat.

Ein Revival feiern hingegen die unikondylären Knieprothesen. Bei diesen Implantaten wird in der Regel nur die arthrotische mediale Seite des Kniegelenkes durch eine Teilprothese ersetzt, während das intakte laterale Kompartiment und die intraartikulären Bänder unangetastet bleiben. Entscheidend für den Erfolg ist die korrekte Indikationsstellung, nur etwa 20 % aller Gonarthrosen eignen sich hierfür. Zudem muss auch die Möglichkeit einer Umstellungsosteotomie als gelenkerhaltende Variante geprüft werden.
In den entsprechenden Fällen aber zeigen die unikondylären Prothesen gegenüber den Vollprothesen (bikondylären Knie-TEPs) deutliche Vorteile in der Komplikationsrate, der Rehabilitation, Funktion, Sportfähigkeit und Patientenzufriedenheit. Ein Nachteil liegt langfristig in einer höheren Lockerungsrate, wobei aber die Ergebnisse des Wechsels auf die bikondyläre Variante vergleichbar mit den Ergebnissen der primär implantierten bikondylären Prothesen sind.

Wir sind von den Vorteilen der unikondylären Prothesen überzeugt und haben daher in unserem Implantatportfolio fest ein unikondyläres Kniesystem integriert. Geeignete Patient*innen beraten wir ausführlich individuell über die Vor- und Nachteile der unikondylären Variante im Sinne des „Shared Decision Making“.

Das sagen unsere orthopädischen Patient*innen

• 98 % bewerten die ärztliche Versorgung und pflegerische Betreuung auf Station mit der Schulnote 1
• 96 % der Befragten geben an, dass die Untersuchungstermine und OP-Termine immer (1) eingehalten wurden
• 97 % geben dem Entlassungsprozess die Bestnote (1)
• 100 % der befragten Patientinnen und Patienten würden das KEvB weiter empfehlen

Daten beziehen sich auf das gesamte Jahr 2023. Die Befragten konnten die Schulnoten 1 – 6 vergeben.

Die Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Klinikum Ernst von Bergmann ist breit aufgestellt. Ein hoch kompetentes Team kümmert sich um die Behandlung von Verletzungen und Verletzungsfolgen des gesamten Bewegungsapparates. Das Tätigkeitsspektrum dabei ist groß.

Die Unfall-Wiederherstellungschirurgie weist eine hohe Expertise im Bereich der Versorgung schwerer Verletzungen, insbesondere auch der gesamten Wirbelsäule und des Beckens, auf. Die Klinik ist als Überregionales Traumazentrum (ÜTZ) innerhalb des TraumaNetzwerks der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. zertifiziert.

Die Klinik für Unfall-Wiederherstellungschirurgie des Klinikum EvB ist als SAV-Haus zugelassen. Sie ist damit eine von nur ca. 90 unfallchirurgischen Kliniken in ganz Deutschland, die diese höchste Stufe der berufsgenossenschaftlichen Versorgung anbieten dürfen. Rund um die Uhr werden Arbeitsunfälle angenommen, eine große D-Arzt-Sprechstunde wird täglich betrieben. Zusätzlich werden zahlreiche Spezial-Sprechstunden angeboten.

Der demographische Wandel ist unübersehbar. Erfreulicherweise werden Menschen immer älter. Zwar ist dabei eine vergleichsweise gute Mobilität auch im Alter zu verzeichnen, allerdings kommt es ebenfalls zu einer Zunahme von Komorbiditäten. Zu beachten ist dabei, dass neben „typischen“ Krankheitsbildern wie Koronarer Herzerkrankung, Diabetes mellitus und Morbus Parkinson etwa der Hälfte der Patient*innen zusätzlich mindestens eine der drei Diagnosen Depression, Delir oder Demenz aufweist (1).

Mit zunehmendem Alter steigt auch die Gefahr, einen Sturz zu erleiden. Etwa jeder Dritte > 65-Jährige erleidet einen Sturz pro Jahr, bei > 80-Jährigen sogar jeder Zweite. Knapp 10 % dieser Stürze bedingen behandlungspflichtige Verletzungen (2). Bereits 2017 wurden etwa 765.000 altersassoziierte Frakturen behandelt, Schätzungen gehen von einer Steigung um weitere 18,5 % bis zum Jahr 2030 aus (3). Für solche altersassoziierten Frakturen hat sich im angloamerikanischen Schrifttum der Begriff der Frailty Fracture etabliert, wobei Frailty die reduzierten physiologischen Reserven beschreibt, die der externen Krafteinwirkung entgegenstehen (4).

Bei der Behandlung solcher Verletzungen gilt grundsätzlich, neben der suffizienten Akutversorgung eine Wiederherstellung von Mobilität und Selbstständigkeit im Alltag zu erlangen. Dies insbesondere, da eine reduzierte Mobilität nachweislich nicht nur die Lebensqualität reduziert, sondern auch das Mortalitätsrisiko steigert.

Hier setzt die Alterstraumatologie als multiprofessionelles und interdisziplinäres Konzept an. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass damit das Outcome nach Frailty Fractures deutlich verbessert werden kann (2).

Seit dem 1. Januar 2024 besteht das Alterstraumatologische Zentrum Potsdam am Klinikum Ernst von Bergmann. Mit derzeit 26 Betten werden unter gemeinsamer Leitung von Frau PD Dr. Romana Lenzen-Großimlinghaus, Chefärztin der Klinik für Geriatrie, und Prof. Dr. Gerrit Matthes verletzte ältere Patient*innen betreut. Durch diese enge Zusammenarbeit auf einer Station gelingt eine gleichzeitige chirurgische und geriatrische Versorgung der multimorbiden Patient*innen mit frischen Knochenbrüchen. Oberstes Ziel dieser Kooperation ist die Verhinderung von postoperativen Komplikationen, insbesondere von Verwirrtheitszuständen (Delir), was sich positiv auf die weitere Lebensqualität der verunfallten älteren Patient*innen auswirkt.

Ein Patient im Alter über 70 Jahren mit einem akuten Knochenbruch wird in der Notaufnahme des KEvB auf seine geriatrischen Charakteristika systematisch gescreent, bei positivem Ergebnis direkt vom Geriater mit untersucht und anschließend auf der Alterstraumatologie-Station aufgenommen. Von dort geht er nach anästhesiologischer Begutachtung in den OP, aus dem er direkt wieder auf die Alterstraumatologie-Station zurückkehrt. Damit werden häufige Wechsel der Bezugspersonen im ärztlichen und pflegerischen Bereich verhindert. Dieses Konzept hat sich national und international in den letzten Jahren sehr bewährt (5, 6). Auch die Synergie-Effekte auf der ärztlichen Ebene sind sehr positiv einzuschätzen, der Geriater lernt vom Chirurgen und umgekehrt. So entsteht durch die verbesserten klinischen Abläufe eine WIN – WIN – WIN – Situation.

Neben der Delir-Prävention besteht die wichtigste Aufgabe der Geriater in der Sicherung der ausreichenden Ernährung vor, während und nach der Operation sowie die Abklärung, ob eine therapiebedürftige Osteoporose vorliegt. Sollte letzteres der Fall sein, wird umgehend eine spezifische medikamentöse Therapie eingeleitet. Des Weiteren kann durch den Einsatz des geriatrischen multiprofessionellen Teams, insbesondere der Physio-und Ergotherapeuten, die Mobilisation und Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens direkt postoperativ beginnen, um dann in die geriatrische Frührehabilitation übergangslos zu münden. Diese optimal aufeinander abgestimmten Prozesse sorgen für eine bestmögliche Krankenhausbehandlung der älteren Patient*innen mit deutlicher Verminderung von Komplikationen.

Auch die operativen Verfahren sind auf dieses spezielle Patient*innen gut mit oftmals reduzierter Knochensubstanz abgestimmt. Bei den jährlich etwa 300 im Hause operativ versorgten hüftgelenksnahen Frakturen kommen dabei gelenkerhaltende und endoprothetische Verfahren zum Einsatz. Dies immer unter dem Aspekt, eine frühe Mobilisierung und Belastung der verletzten Körperregionen zu ermöglichen. Zusätzlich wird eine Vielzahl von Becken- und Wirbelsäulenverletzungen des alten Patient*innen behandelt. Bei Beckenverletzung setzen wir in unserer Klinik auf minimalinvasive und dadurch schonende Operationsverfahren, die eine frühe Mobilisierung ermöglichen (Abbildung 1). Bei operationspflichtigen Wirbelsäulenverletzungen, die wir jährlich in deutlich 3-stelliger Zahl im Hause behandeln, werden ebenfalls minimalinvasive Versorgungen favorisiert, um auch das operative Trauma zu minimieren. Unter Einsatz moderner Implantate, wie z. B. sogenannten SpineJack ®-Systems, gelingt es, den betroffenen Wirbelkörper zu stabilisieren, ohne eine aufwändige Operation mit Wirbelkörperersatz zu realisieren (Abbildung 2).

So wird die Kooperation zwischen Unfallchirurgie und Geriatrie zu einem zukunftsweisenden Erfolgsmodell, was in dieser optimalen Konstellation der beiden gleichzeitig existierenden Abteilungen unter einem Dach nur in einem Großklinikum wie dem KEvB möglich ist.

Krankenhäuser und die ambulante Versorgungsstruktur unterliegen im Rahmen der aktuellen Reformbestrebungen des BMG einem Wandel.

Seitens der Gesundheitspolitik wurden am 16. Januar 2024 die Eckpunkte der Notfallreform als Basis einer zukünftigen Gesetzgebung verabschiedet. Eine Umsetzung ist in 2025 zu erwarten.

Kernpunkte dabei sind:

• Verbesserte Patientensteuerung durch Ausbau und Stärkung der Terminservicestellen und deren Vernetzung mit den Rettungsleitstellen
• Stärkung der bundesweit einheitlichen notdienstlichen Akutversorgung der KVen durch Konkretisierung des Sicherstellungauftrages
• Einrichtung Integrierter Notfallzentren (INZ) und integrierter Kindernotfallzentren (KINZ) als sektorenübergreifende Behandlungsstruktur
• Reform des Rettungsdienstes

Die Notaufnahmen nehmen hierbei in noch höherem Umfang eine Schlüsselfunktion zwischen den Sektoren ein.

Aktuell werden je nach Versorgungsstruktur und regionaler Lage der Krankenhäuser hohe Prozentzahlen der stationär behandelten Patient*innen über die Notaufnahmen aufgenommen; in vielen Kliniken liegt der Anteil der Notaufnahmen über 50 % der Gesamtaufnahmen. Die Krankenhäuser stellen somit mit ihren Notaufnahmen eine direkte Eintrittspforte in die Klinik dar. Weiterhin nehmen die Notaufnahmen eine Schnittstellenfunktion zur ambulanten Versorgung wahr. Dies findet in der hohen Zahl fußläufiger Patient*innen Ausdruck, welche die Notaufnahme oder die KV Bereitschaftspraxis am Krankenhaus aufsuchen und eigentlich in der ambulanten Versorgungsstruktur in einer Haus- oder Facharztpraxis optimal versorgt werden könnten.

Themen wie „overcrowding der Notaufnahmen“, „Abmeldungen IVENA“ und Überlastung des Personals oder lange Wartezeiten für die Patient*innen spiegeln die Situation wieder. Weitere Probleme sind mangelhaftes Systemwissen in der Gesellschaft „wann gehe ich wohin mit welchem gesundheitlichen Problem?“  und verbesserungswürdige Gesundheitskompetenz in der Gesellschaft.

Im Rahmen der Eckpunkte der Notfallreform sollen integrierte Notfallzentren und integrierte Kindernotfallzentren nun noch weiter als sektorenübergreifende Behandlungs- und vor allem als Steuerungsstrukturen ausgebaut werden.

Wesentliche konkrete Ziele sind hier:

• Stärkung der Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und kassenärztlicher Vereinigung
• Förderung der digitalen Vernetzung
• Umsetzung des „gemeinsamen Tresens“ in den INZs.
• Sicherstellung des Versorgungsauftrags der KVen  über definierte Zeitfenster
• Vernetzung der Terminservicestellen mit den integrierten Notfallzentren und dem Rettungsdienst

Die Kliniken bilden durch Zusammenschluss von ZNA und KV Praxis INZ´s mit gemeinsamen Tresen - und das nicht nur im Erwachsenenbereich sondern auch in der Kinderheilkunde. Hierdurch soll eine zielgerichtete Versorgung und von allem Steuerung der Patient*innen erfolgen. Die KVen ermöglichen Hausbesuche 24/7 und Angebote an telemedizinischer Versorgung. TSS (Terminservicestellen) werden in erweitertem Maße mit den INZ´s verknüpft und wirken mit an der Terminvermittlung in die ambulanten Bereiche hinein.

Auch ist die Einbindung weiterer Berufsgruppen (Pflege, Rettungssanitäter) mit erweiterten Handlungsspielräumen (Pflegekompetenzgesetz) ein sicher sehr begrüßenswerter Ansatz.

Die Frage dabei bleibt „Wer soll das alles tun?“. Das Personal ist in Zeiten des Fachkräftemangels ja eher eine statische Größe und wer im Telekonsil tätig ist, kann nicht gleichzeitig eine analoge Sprechstunde anbieten. Dies gilt für den ambulanten und den stationären Bereich in gleicher Weise.

Beispiele aus anderen Ländern machen jedoch deutlich, dass bei uns die Orientierung im Gesundheitssystem weitgehend über den Arztkontakt erfolgt und daneben wenige präklinische Strukturen vorliegen.

Hier sind in anderen Ländern Tools etabliert wie Chatpots, die schon einmal mit KI unterstützt das Beschwerdebild des Patient*innen hinsichtlich der Dringlichkeit  einordnen über „Walk Inn Centers“ für Patienten mit primärer Pflegeberatung bis zum Versand eines QR Codes nach Kontakt zu einer  Hotline für den Eintritt in die Notaufnahme.  Alles Lösungen, die wir bereits in England, Dänemark, Schweden und Holland sehen. Wir sind also „etwas rückständig“, leider auch in Bezug auf die Akademisierung der verschiedenen Gesundheitsfachberufe, die Rolle der Prävention in der Gesundheitsversorgung,  die Gesundheits- und Ernährungserziehung der Kinder und Jugendlichen und auch in Bezug auf die gesamtheitliche Digitalisierung im  Gesundheitswesen. Nun kommen über das Digitalgesetz und das Datennutzungsgesetz endlich weitere Optionen für eine sektorenübergreifende Versorgung unterstützt durch EPA und e -Rezept und auch für die Datennutzung für die Forschung.

In Anbetracht der Mittel- und Personalknappheit im Gesundheitswesen ist dies sicher ein eher positiver Blick auf die Versorgungslandschaft und unsere Herausforderung in Brandenburg wird es sein, die Versorgung sicherzustellen – auch in den dünn besiedelten Regionen und überall in guter Qualität. Hier hoffen wir auf die Ermöglichung innovativer Versorgungsmodelle, die dann auch nicht im Wald der Regularien ersticken. Bürokratieabbau und stattdessen Versorgungssicherung und zukunftsgerichtete Versorgungsmodelle  – dies sollte die Zielrichtung sein.

Quelle: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/N/Notfallversorgung/Eckpunkte_Notfallreform_16.01.2024.pdf