Feind der Lunge – das Lungenkarzinom
Das Lungenkarzinom oder auch Bronchialkarzinom genannt, ist in Deutschland mit ca. 57.000 Neuerkrankungen pro Jahr die zweithäufigste Krebsart bei Männern und die dritthäufigste Krebsart bei Frauen. Letztere erkranken immer häufiger, da sich die Rauchergewohnheiten in den letzten 40 Jahren stark geändert haben und auch immer mehr Frauen zur Zigarette greifen.
Vorwort
Man unterscheidet zunächst zwei Arten beim Lungenkarzinom: das sehr aggressive, schnell wachsende und schnell metastasierende kleinzellige Lungenkarzinom (SCLC für small cell lung cancer) und das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC für non small cell lung cancer), das etwa 75 bis 80 Prozent der Lungenkarzinome ausmacht. Dieses wächst etwas weniger aggressiv und lässt so mehr Therapiemöglichkeiten. Wegen des schnellen Wachstums wird der kleinzellige Lungenkrebs primär mit Chemotherapie und Bestrahlung behandelt. Der NSCLC hingegen kann kurativ behandelt werden, wenn er früh genug entdeckt wird. Lungenkrebs gehört zu den prognostisch ungünstigen Krebserkrankungen. Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt bei Frauen rund 21 Prozent, bei Männern 16 Prozent. Die Zahl der Sterbefälle ist mit knapp 30.000 Fällen bei Männern etwa doppelt so hoch wie bei Frauen. Lungenkrebs ist in der Bundesrepublik Deutschland und weltweit der häufigste tödliche bösartige Tumor. Bei Männern ist er die häufigste krebsbedingte Todesursache, bei Frauen nach Brustkrebs die zweithäufigste. Aufgrund der großen Bedeutung des Lungenkarzinoms möchten wir den Newsletter dieser Tumorentität widmen. Wir betrachten in dieser Ausgabe des Zuweisermagazins sowohl die Diagnostik dieser Tumorerkrankung, als auch die operativen Therapie sowie die chemotherapeutische Behandlung. Das Lungenkarzinom ist innerhalb unseres Onkologischen Zentrums eines der wesentlichen Krankheitsbilder und wir streben gemeinsam die Zertifizierung eines Lungenzentrums nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft an.
Diagnostik des Lungenkarzinoms
Viele Patient*innen bemerken zunächst keine Symptome. Beschwerden treten oft erst in fortgeschrittenen Stadien auf und sind relativ unspezifisch, zum Beispiel Husten, Atemnot, Hämoptysen, thorakale Schmerzen, Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß. Solche Symptome sollten immer ernstgenommen werden und zu weiterer Diagnostik Anlass geben, auch wenn sie ähnlich bei anderen respiratorischen Erkrankungen auftreten können. Die Therapiechancen sind umso besser, je früher ein Lungenkarzinom entdeckt wird.
Das kann sehr unterschiedlich sein und hängt von der Histologie bzw. der spezifischen Tumorbiologie ab. So können kleinzellige Lungenkarzinome schnell wachsen, und rasch Metastasen in anderen Organen bilden. Daher sollte – insbesondere bei dieser Diagnose – die Zeit bis zum Behandlungsbeginn möglichst kurz gehalten werden. Nicht-kleinzellige Lungenkarzinome wachsen und metastasieren deutlich langsamer.
Anamnese, klinische Untersuchung und Labor sind Teil der Basisdiagnostik. Die Röntgen-Untersuchung des Thorax in zwei Ebenen ist nicht immer ausreichend und sollte bei entsprechendem klinischen Verdacht durch ein kontrastmittelverstärktes Thorax-CT unter Einschluss von Oberbauch und Nebennieren ergänzt werden. Die umgehende feingewebliche Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist von zentraler Bedeutung. Dabei stellt die Bronchoskopie die wichtigste Methode dar. Zum Einsatz kommen verschiedene Techniken der Probenentnahme, wie Zangenbiopsie, Kryobiopsie, Feinnadelaspiration oder Bürstenabstrich. Bei peripheren Rundherden oder Raumforderungen erfolgt dies unter Röntgen-Durchleuchtung oder mit Hilfe spezieller Lokalisationsverfahren, wie der radialen Ultraschall-Minisonde oder elektromagnetischer Navigationsbronchoskopie. Eine Probengewinnung aus suspekten mediastinalen und hilären Lymphknoten erfolgt mit einem speziellen Ultraschall-Bronchoskop, welches unter Sicht eine Nadelaspiration ermöglicht (EBUS-TBNA). Unter besonderen Umständen kann für die Diagnostik tumorverdächtiger peripherer Lungenrundherde auch eine CT-gesteuerte transthorakale Biopsie oder minimal-invasive operative Resektion erforderlich werden. Zur Vervollständigung der Ausbreitungsdiagnostik kommen weitere bildgebende Verfahren zur Anwendung, insbesondere die Positronen-Emissionstomographie mit Fluor-18-markierter 2-Desoxyglukose (FDG-PET) und – zum Beispiel in Hinblick auf Hirnmetastasen – die Magnetresonanztomographie sowie die Knochenszintigraphie und die Thoraxsonographie.
Am Klinikum EvB steht für die Lungenkrebsdiagnostik "unter einem Dach" das komplette Spektrum sowohl der bronchoskopischen Diagnostik als auch der erforderlichen Bildgebung inklusive MRT, PET-CT und Szintigraphie zur Verfügung, ebenso interventionell-radiologische und thoraxchirurgische Diagnostik. Ebenfalls vor Ort wird die pathologisch-anatomische Untersuchung gewonnener Proben durchgeführt. Bei Bedarf erfolgt direkt anschließend an der Charité die molekularpathologische Analyse der Tumorprobe im Rahmen des Nationalen Netzwerks Genomische Medizin Lungenkrebs (nNGM). Auf diese Weise können wir frühzeitig Optionen einer zielgerichteten Therapie in die weitere Entscheidungsfindung einbeziehen.
Die Festlegung des weiteren, individuell abgestimmten Therapieplanes erfolgt in unserer wöchentlichen interdisziplinären thoraxonkologischen Tumorkonferenz. Hierbei kommen unter anderem Operation, "klassische" Chemotherapie, Immuntherapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren, molekular stratifizierte Therapie mittels Kinasehemmern und Bestrahlung – ggf. auch in Kombination – in Betracht. Natürlich berücksichtigen wir hierbei auch die persönlichen Präferenzen und Bedürfnisse unserer Patient*innen. Ebenso gehören supportive Therapie und Verbesserung der Lebensqualität, psychoonkologische Betreuung und Tumornachsorge mit zu unserem Therapiekonzept.
Operation beim Lungenkarzinom
Die Patient*innen der Thoraxchirurgie werden uns von pulmologischen oder onkologischen Kolleg*innen überwiesen oder von anderen Fachdisziplinen mit einem verdächtigen Befund in der Thorax-CT. Wir vereinbaren zügig einen Termin in unserer thoraxchirurgischen Sprechstunde. Wir besprechen mit den Patient*innen die Befunde sowie die weiteren Schritte und beantworten Fragen. Alle Patient*innen werden in der Tumorkonferenz vorgestellt; wenn notwendig folgt in schwierigen Fällen eine interdisplinäre Sprechstunde mit der Patientin oder dem Patienten. Gemeinsam mit unseren Patient*innen erarbeiten wir ein Diagnostik- oder Behandlungskonzept mit Rücksicht auf persönliche Sorgen und Ängste. Dabei kommunizieren wir das Operationsvorgehen genauso klar wie die Versorgung nach dem Eingriff. Ist der Krebs als nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) gesichert und noch nicht metastasiert, kann er kurativ operiert werden. Inzwischen operieren wir aber auch Primärtumore, die nur in ein weiteres Organ metastasiert sind, wenn die Patient*innen in guter Verfassung sind (oligometastatisches Therapiekonzept).
Die Operationen werden fast ausschließlich über einen einzigen, 3 bis 4 cm breiten Zugang unterhalb der Achselhöhle durchgeführt. Von dieser uniportalen Thorakoskopie (UVATS; Uniportale Video-assistierte Thorakoskopie) erholen sich unsere Patient*innen deutlich rascher als mit konventioneller offener Chirurgie.
Eine weitere Neuerung in unserem OP ist die elektromagnetisch gesteuerte Navigationsbronchoskopie (ENB). Hiermit können wir selbst kleinere, peripherer gelegene Lungenherde über eine Bronchoskopie in der Narkoseeinleitung markieren: eine Navigationssoftware zeigt den kürzesten Weg durch die Atemwege. Dann wird über eine kleine Punktionsnadel ein wenig Farbstoff injiziert. In der anschließenden UVATS sehen wir den betreffenden Lungenbezirk mit einem blauen Fleck markiert und können so das betroffene Gewebestück entnehmen, ohne dass dafür zu viel gesundes Lungengewebe geopfert werden muss.
Auch sind eingeschränkte Lungenfunktion, hohes Patientenalter oder vorangegangene Eingriffe am Thorax kein Hindernis für den uniportalen Zugang. Im Gegenzug ermöglichen uns die Vergrößerung und die hohe Kameraauflösung auf dem 55 Zoll Monitor präzise Präparationsschritte. Komplizierte Befunde werden eingehend mit unseren Anästhesist*innen besprochen. Für diese Patient*innen ist die minimal-invasive OP die Mehtode der ersten Wahl. Zudem bieten wir die non-intubated VATS für Patient*innen, die keine Vollnarkose vertragen, an oder wenn die Patientin bzw. der Patient es wünscht. Mit der Resektion einzelner Lungensegmente können wir maligne Tumoren anatomisch resezieren; selbst bei höhergradiger COPD oder anderen Einschränkungen. Die anatomische Resektion erfolgt in der Regel minimalinvasiv, je nach Befund über eine Segmentektomie, eine Lobektomie und ggf. mit bronchoplastischer oder angioplastischer Erweiterung.
Weiterhin haben wir eine breite Expertise in der Therapie von mediastinalen Tumoren. Die Roboter-assistierte Resektion (daVinci® Roboter) führen wir im Klinikum EvB als einziges Krankenhaus in Brandenburg regelmäßig durch. In enger Zusammenarbeit mit den Kolleg*innen der Neurologie (bei Thymomen oder Myasthenie), der Intensivmedizin und der Onkologie bekommen unsere Patient*innen auch mit seltenen Krankheitsbildern eine professionelle Therapie auf höchstem Niveau. Fast alle unserer Patient*innen sind am ersten Tag nach dem Eingriff wieder auf Normalstation und dort auch selbstständig mobil. Mit Unterstützung unseres spezialisierten Pflegeteams, der Physiotherapeut*innen und Patientenkoordinator*innen bereiten wir sie Schritt für Schritt auf die Entlassung aus der Klinik vor. Die Nähe und tägliche Zusammenarbeit mit den anderen Fachabteilungen unseres Hauses ermöglichen kurze Wege und unkomplizierte Lösungsansätze. Der reibungslose Ablauf eines fachübergreifenden Behandlungsplans ist unser Anspruch. Dafür sind wir immer für Sie erreichbar, stehen auch für Zweitmeinungen und kurzfristige Terminvergaben zur Verfügung.
Medikamentöse Behandlung des Lungenkarzinoms
Das Lungenkarzinom ist ein Paradebeispiel für die Entwicklung der modernen Onkologie. Noch vor wenigen Jahren wurde das Lungenkarzinom nur in zwei Gruppen eingeteilt – das kleinzellige und das nicht kleinzellige Lungenkarzinom. Heute erfolgt die Unterteilung in zahlreiche unterschiedliche Gruppen, die auch sehr unterschiedliche Behandlungskonzepte haben.
Die Prognose und die Therapiemethoden werden unter anderem vom Tumorstadium, dem Genotyp des Tumors, der Histologie, dem Alter und den Begleiterkrankungen bestimmt. Je früher ein Lungenkarzinom erkannt wird, umso günstiger ist die Prognose für die Patient*innen. Die Einführung eines Lungenkrebsscreenings in Deutschland ist aktuell Gegenstand heftiger Diskussionen. Durch ausgiebige anhaltende wissenschaftliche Untersuchungen sind für das Lungenkarzinom Therapie- Leitlinien entwickelt worden, die international anerkannt sind. In den letzten Jahren haben sich die Therapiemöglichkeiten rasch weiterentwickelt, sodass die Leitlinie mehrfach pro Jahr angepasst werden muss.
Besonders das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom hat durch die Einführung der Immuntherapien eine Revolution erlebt (Abb. 1). Wir nähern uns Schritt für Schritt dem Ziel, den Lungenkrebs zu einer chronischen Erkrankung zu machen, die ein langes Überleben mit guter Lebensqualität ermöglicht. Prinzipiell wird auch heute noch zwischen „Kurativer Therapie“ und „Palliativer Therapie“ unterschieden, wobei die Grenzen zunehmend ineinander übergehen.
Der größte Teil der Lungenkarzinome sind nicht-kleinzellige Lungenkarzinome. Die Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms hängt vom Tumorstadium ab. In den frühen Stadien I und II ist eine operative Entfernung des Tumors die Standardtherapie. Je nach Tumorstadium kann durch eine postoperative Chemotherapie (adjuvante Therapie) oder in bestimmten Fällen auch mit einer zielgerichteten Therapie eine weitere Verbesserung der Heilungschancen erzielt werden. In den Stadien IIIA und IIIB kann das Lungenkarzinom unter günstigen Umständen ebenfalls operativ entfernt werden, häufig wird aber ein erweiterter Behandlungsplan nötig, der Chemotherapie, Strahlentherapie mit nachfolgender Immuntherapie und/ oder Operation als Therapiemöglichkeiten einschließt. Bei dem am weitesten fortgeschrittenen Stadium IV mit Fernmetastasen erfolgt meistens eine Chemo-Immuntherapie, in besonderen Situationen ergänzt durch eine Strahlentherapie.
Für einige Untergruppen des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms mit bestimmten genetischen Veränderungen wurden Medikamente entwickelt, die eine zielgerichtete gegen eine bestehende genetische Veränderung des Tumors gerichtete Therapie ermöglichen. Aktuell können z.B. folgende genetische Veränderungen bei Lungenkrebs mit einer zielgerichteten Therapie behandelt werden (Abb. 2): ALK Translokationen, BRAFV600E Mutation, EGFR Exon 18-21 Mutationen, NTRK Fusionen, RET Translokationen, ROS1 Translokationen. C-Met Exon 14 skipping Mutation. Weitere zielgerichtete Ansätze sind in der Entwicklung und stehen zum Teil schon kurz vor der Zulassung. Solche zielgerichteten Therapien bedürfen einer vorherigen molekularpathologischen Testung. Über unsere Einbindung in das Netzwerk der genomischen Medizin Lungenkrebs ermöglichen wir unseren Patient*innen diese Diagnostik.
Das kleinzellige Lungenkarzinom wird auch historisch bedingt in zwei Gruppen unterteilt:
- Ein begrenztes Stadium (limited disease), dass heißt der Tumor wächst nur auf einer Seite der Brusthöhle und nur eine limitierte Anzahl Lymphknoten sind beteiligt.
- Fortgeschrittenes Stadium (extensive disease), dass heißt jede Ausdehnung des Tumors über die Definition von limited disease hinaus, in der Regel mit Befall anderer Organe (Metastasen).
Die Krebszellen des kleinzelligen Lungenkarzinoms reagieren sehr empfindlich und damit wirkungsvoll auf die Chemotherapie. In den meisten Fällen wird eine Polychemotherapie mit mehreren verschiedenen Einzelsubstanzen in unterschiedlichen Kombinationen verabreicht. Bei vielen Patient*innen konnten durch eine Polychemotherapie eine Teil- oder sogar Vollremission (Rückgang/ Verschwinden der Tumormasse) erzielt werden. Die durchschnittliche Überlebenszeit konnte so deutlich verlängert werden. Die besten Heilungschancen haben Patient*innen mit einem limitierten Tumorstadium. Vor kurzem konnte gezeigt werden, dass die Hinzunahme von Checkpointinhibitoren („Immuntherapie“) zur Chemotherapie die Überlebenszeit bei Patient*innen mit ausgedehnter Erkrankung leicht verbessern kann. Bei Tumoren ohne genetische Veränderungen ist eine initiale Chemo-Immuntherapie (meist 5 Zyklen á drei Wochen) mit anschließender Immunerhaltungstherapie derzeit in den meisten Fällen als Standard anzusehen.
Durch neue Medikamente bekommt die palliative Chemotherapie für Patient*innen mit einem metastasierten Nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom einen neuen Stellenwert. Moderne Chemotherapeutika sind gut verträglich und können die Lebenszeit in 20 bis 30 Prozent der Fälle erheblich verlängern sowie tumorbedingte Symptome verbessern oder deren Auftreten verzögern. Die Immuntherapie (Checkpointinhibitoren) reaktiviert die körpereigenen Immunzellen zur Tumorbekämpfung. Zurzeit werden zahlreiche neue Medikamente und innovative Therapieverfahren entwickelt. Ein wichtiges Anliegen bei der Versorgung unserer Patient*innen ist dabei eine optimale Supportivtherapie, um die Nebenwirkung einer Therapie deutlich zu lindern oder gar ganz zu verhindern. Hierbei kommen die Empfehlungen der S3 Leitlinie Supportivhterapie zum Einsatz, die an unserer Klink federführend koordiniert wird.
Etwa 15 Prozent der Lungenkarzinome haben ein kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC). Das SCLC ist ein sehr schnell wachsender, aggressiver Tumor, welcher früh Metastasen, leider auch häufig Hirnmetasen bildet. Eine Operation oder eine alleinige Bestrahlung ohne Chemotherapie sind bei dieser Erkrankung eine Rarität. Das kleinzellige Lungenkarzinom wird auch historisch
bedingt in zwei Gruppen unterteilt:
- Ein begrenztes Stadium (limited disease), dass heißt der Tumor wächst nur auf einer Seite der Brusthöhle und nur eine limitierte Anzahl Lymphknoten sind beteiligt.
- Fortgeschrittenes Stadium (extensive disease), dass heißt jede Ausdehnung des Tumors über die Definition von limited disease hinaus, in der Regel mit Befall anderer Organe (Metastasen).
Die Krebszellen des kleinzelligen Lungenkarzinoms reagieren sehr empfindlich und damit wirkungsvoll auf die Chemotherapie. In den meisten Fällen wird eine Polychemotherapie mit mehreren verschiedenen Einzelsubstanzen in unterschiedlichen Kombinationen verabreicht. Bei vielen Patient*innen konnten durch eine Polychemotherapie eine Teil- oder sogar Vollremission (Rückgang/ Verschwinden der Tumormasse) erzielt werden. Die durchschnittliche Überlebenszeit konnte so deutlich verlängert werden. Die besten Heilungschancen haben Patient*innen mit einem limitierten Tumorstadium. Vor kurzem konnte gezeigt werden, dass die Hinzunahme von Checkpointinhibitoren („Immuntherapie“) zur Chemotherapie die Überlebenszeit bei Patient*innen mit ausgedehnter Erkrankung leicht verbessern kann.
Für jeden unserer Tumorpatient*in entwickeln wir im interdisziplinären und multidisziplinären Team ein individuelles, Behandlungskonzept. Jeder Lungentumorpatient wird in unserer wöchentlich stattfindenden Tumorkonferenz vorgestellt. Aufgrund unserer engen interdisziplinären Verzahnung direkt im Haus, zum Beispiel mit der Pulmologie, Thoraxchirurgie, Strahlentherapie und auch Nuklearmedizin können wir das in bester Weise gewährleiten. Zudem werden unserer Patient*innen in das professionsübergreifende Behandlungsteam (inklusive Psychoonkologie, onkologische Pflege, sozialdienstliche Betreuung und ernährungsmedizinischer Beratung) fest eingebunden.
Tumornachsorge
Als Nachsorge wird die regelmäßige ärztliche (bildgebende und klinische) Kontrolle nach Therapie eines Krebsleidens bezeichnet. Die Nachsorge vervollständigt nicht nur jede Krebsbehandlung sondern ist ein ganz wichtiger Teil der gesamten onkologischen Versorgungskette mit dem übergreifenden Ziel, eine dauerhafte Betreuung und Begleitung zu sichern. Die Tumornachsorge bei Patient*innen mit einem Lungenkrebs zielt darauf ab, ein erneutes Auftreten des Tumors in der Lunge (Lokalrezidiv) oder in anderen Organen (Fernmetastasen) frühzeitig zu erkennen, sodass eine Behandlung möglich wird, noch bevor Beschwerden auftreten.
In der Nachsorge ist es uns wichtig, die lungenfunktionelle Entwicklung der Patient*innen zu beurteilen und sie ggf. einer nötigen Behandlung zuzuführen. Zudem werden in der Nachsorge nicht nur körperliche Symptome erfasst sondern auch psychosoziale Probleme bzw. etwaige anfallende Fragen zur Berufs- und Arbeitsfähigkeit mit den Patient*innen diskutiert und Lösungsvorschläge angeboten. Ein weiterer wichtiger Aspekt sind die möglichen Spättoxizitäten, die nach der Therapie aufgetreten sind. Dies geschieht alles in enger Abstimmung zu hausärztlich- und lungenfachärztlich tätigen Kolleg*innen. Dies setzt eine große Erfahrung mit Lungenkarzinompatient*innen voraus. Prinzipiell sollen alle Patient*innen mit einem Lungenkrebs für fünf Jahre eine Nachsorge erhalten. Die Intervalle betragen in den ersten zwei Jahren einen drei monatlichen Rhythmus und für die weiteren drei Jahre einen halbjährlichen Rhythmus der Untersuchungen. Dabei schließt sich diese nahtlos an die Behandlung durch Operation, Strahlen- oder Chemotherapie an und sollte bereits nach der ersten Behandlung in der Klinik organisiert werden. Als übergreifendes Ziel ist die Nachsorge auch essenziell für die Qualitätssicherung erforderlich, um eine systematische Verlaufsdokumentation zur Beurteilung der Therapie- Ergebnisse zu haben. Hier arbeiten wir sehr eng mit dem Klinischen Krebsregister für Brandenburg und Berlin gGmbH zusammen.
Ganz allgemein ist bei der Nachsorge zu beachten, dass ausreichend Zeit für das Nachsorgegespräch zwischen Ärzt*in und Patient*in eingeplant wird. Besonders in den ersten zwei Jahren ist es sehr wichtig, die gesamte Situation der Patient*innen abzuklären und auch auf die psychosozialen Ansprüche und Schwierigkeiten einzugehen. Dies ist ergänzend zu den unmittelbaren klinischen und bildgebenden bzw. laborchemischen Kontrollen erforderlich und sollte mit der gleicher Sorgfalt durchgeführt werden. Entscheidend ist, dass die Ergebnisse aller erforderlichen diagnostischen Maßnahmen an dem Tag der Nachsorge vorliegen. Die Entscheidung, welche*r Arzt*in die Nachsorge durchführt, bleibt selbstverständlich den Patient*innen überlassen. Wichtige Voraussetzungen sind ein ungestörtes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient und die Regelmäßigkeit der erforderlichen Kontrollen. Die bisherige Versorgung der Patient*innen mit Lungenkrebs erfolgte im Rahmen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus. Zum April 2023 wird diese Versorgungsform bundesweit von der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) abgelöst, wodurch es bei der Behandlung von Tumoren der Lunge und des Thorax zu einer wichtigen, besonders die Nachsorge betreffenden Änderung kommt.
Da die ASV – im Gegensatz zur bisherigen ambulanten Versorgung im Krankenhaus – nunmehr keine Nachsorge mehr einschließen darf, werden wir im Klinikverbund und gemeinsam mit Ihnen als Zuweiser diesbezüglich die beste mögliche Lösung für unserer Patient*innen finden. Ziel ist es unsere Patient*innen im gesamten Krankheitsverlauf gemeinsam zu begleiten. Die Teamleitung der ASV Tumoren der Lunge und/oder des Thorax liegt in der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin bei der Chefärztin Prof. Dr. med. Karin Jordan.
