Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Mikrochirurgie, Handchirurgie
Rekonstruktive Brustchirurgie
Einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe im Bereich der rekonstruktiven Chirurgie ist die Rekonstruktion der weiblichen Brust mit körpereigenem Gewebe nach der Diagnose Brustkrebs und der damit häufig verbundenen Eingriffe an der Brust. Dabei wurde früher fast immer die vollständige Entfernung der Brust empfohlen. Heutzutage kann jedoch bei circa 2 von 3 Frauen eine brusterhaltende Operation durchgeführt werden. In jedem Fall ist es empfehlenswert sich im Vorfeld beraten zu lassen, ob man eine Rekonstruktion wünscht und welche Optionen es gibt. Denn es gibt verschiedene Besonderheiten, die man bei der Tumorentfernenden Operation bereits berücksichtigen sollte.
Operative Behandlungsoptionen
Bei der Brusterhaltende Therapie (BET) wird lediglich der Tumor mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt und nicht die ganze Brust. Dies ist jedoch nur möglich, solange es sich um einen einzelnen Tumor handelt, der noch nicht weiter in das umliegende Gewebe eingedrungen ist. Außerdem erfolgt häufig vorher eine Chemo-, Antihormon- oder Antikörpertherapie, um den Tumor weiter zu verkleinern und das Gewebe der Brust zu schonen. Ob eine BET bei Ihnen möglich ist sollten sie mit Ihren behandelnden Ärzten besprechen.
Bei der Mastektomie handelt es sich um die vollständige Entfernung der Brust. Sie ist notwendig, wenn Tumore an mehreren Stellen in der Brust wachsen oder der Tumor zu groß ist. Manchmal wird auch eine prophylaktische Mastektomie empfohlen. Zum Beispiel wenn Frauen eine
genetische Mutation bestimmter Gene aufweisen. Denn durch diese Mutation erhöht sich das Krebsrisiko drastisch. Unterformen, welche besonders für eine Rekonstruktion wichtig sind, sind die hautsparende Mastektomie, bei der so viel Haut der Brust erhalten bleibt und die nipple-sparing Mastektomie, bei der die Brustwarze erhalten bleibt. Prinzipiell gibt es zwei Vorgehen vom zeitlichen Ablauf.
- Sowohl die Entfernung des Tumors bzw. der Brust und die Rekonstruktion erfolgt in einem Eingriff
- Dadurch erspart man sich eine zweite Operation mit zweiter Narkose
- Die psychosoziale Belastung durch das Fehlen der Brust tritt nicht so stark auf
- In einer ersten Operation wird der Tumor bzw. die Brust entfernt und einer späteren, davon unabhängigen Operation erfolgt eine Rekonstruktion der Brust
- Häufiger Grund hierfür ist eine post-operative Bestrahlung, da diese das kosmetische Ergebnis beeinflussen könnte und man erst nach der Bestrahlung die Rekonstruktion macht
- Andere Gründe sind z.B. ein Therapiewechsel von Prothese auf Eigengewebe oder umentscheiden nach zunächst Verzicht auf Rekonstruktion
Dabei gibt es dann verschiedene Methoden der Rekonstruktion. Die wichtigsten sind der Brustaufbau mit:
- körpereigenem Gewebe und mikrochirurgischen Methoden (DIEP, SIEA, TRAM; SGap, I-Gap; TMG)
- Prothese
- Eigenfett
Welche Option für Sie und Ihre spezielle Situation am geeignetsten ist, sollten Sie gemeinsam mit einem Arzt besprechen.
Durch moderne Operationstechniken ist es uns möglich vor allem bei prophylaktischen Mastektomien ein Sensibilitätserhaltendes Verfahren anzubieten. Dabei werden die Nerven gesondert dargestellt und geschont bzw. teilweise durchtrennt und neu eingenäht. So ist es möglich die sonst übliche Sensibilitätsstörungen der Brüste und insbesondere der Mamillen zu verhindern.
Optionen der Brustrekonstruktion
Dabei wird an einer anderen Stelle des Körpers Gewebe entfernt, um damit den Brustaufbau durchzuführen. Dies geht mit Haut und Fettgewebe mit oder ohne Muskulatur. Zudem können diese sogenannten Lappenplastik frei oder gestielt erfolgen. Bei der freien Lappenplastik wird das Gewebe mit Gefäßstiel entfernt und mittels mikrochirurgischer Naht an der Brustregion angeschlossen. Bei der gestielten Lappenplastik wird das Gewebe lediglich versetzt, ohne die Blutzuvor durchzutrennen.
DIEP Lappenplastik
Bei der DIEP-Lappenplastik wird Gewebe vom Unterbauch zur Brustrekonstruktion genommen. Dazu muss das Gewebe unterhalb des Bauchnabels mit blutversorgenden Gefäßen entfernt werden. Diese benötigten Gefäße kommen aus der sogenannten tiefen unteren epigastrischen Arterie und geben der Lappenplastik ihren Namen (Engl.: Deep inferior Epigastric artery perferator flap). Anschließend wird das Gewebe mit Gefäßen an Brustregion angeschlossen.
SIEA- Lappenplastik
Ähnlich wie bei der DIEP-Lappenplastik wird bei der SIEA-Lappenplastik das Gewebe vom Unterbauch mit den blutversorgenden Gefäßen genommen. Dazu werden jedoch andere Gefäße verwendet. Hierbei werden die oberflächigen unteren epigastrische (Eng.: superficial inferior epigastric artery) verwendet. Dadurch ist es schonender für die Faszien am Bauch, da die Gefäße nicht aus der Faszie kommen. Da es sich aber um kleinere Gefäße handelt ist der Eingriff schwieriger und birgt mehr Risiken.
TRAM Lappenplastik
Eine dritte Option vom Unterbauch ist die sogenannte TRAM-Lappenplastik. Der Name kommt von der Muskulatur, welche auf Englisch „transverse rectus abdomins“ heißt und sich somit der Name „Transverser Rectur Abdomninis Musculocutaneos“ Lappenplastik ergibt. Dabei wird dasselbe Gewebe wie bei der DIEP-Lappenplastik jedoch mit Anteilen des Bauchmuskels entnommen. Es wird kein Gefäß durchtrennt und das Gebe mit den entsprechenden Gefäßen unter der Haut getunnelt. Dieser Eingriff hat ein hohes Risiko für Hernien, sodass die Entscheidung im Einzelfall getroffen werden muss.
S-GAP und I-GAP Lappenplastik
Weitere Lappenplastiken, welche verwendet werden können, sind die sogenannten Glutealen Lappenplastiken. Diese enthalten Gewebe aus der Po-Region und man unterscheidet die S-GAP Lappenplastik und die I-GAP Lappenplastik. Auch hierbei ist die genaue Lokalisation und die blutversorgenden Gefäße der Unterschied. Bei der superior gluteal Arterie Perforatoren Lappenplastik (S-GAP) wir das Gewebe von der oberen Gesäßhälfte genommen und dementsprechend die obere Gluteale Arterie als Gefäß verwendet. Bei der unteren gluteal Arterie Perforatoren Lappenplastik (I-GAP) wird hingegen das Gewebe von der unteren Gesäßhälfte entnommen und dementsprechend die untere Gluteale Arterie als Gefäß verwendet.
TMG Lappenplastik
Eine letzte Methode der Rekonstruktion mit Eigengewebe, die wir vorstellen möchten, ist die TMG- Lappenplastik (Eng.: Transverse Musculocutaneous Gracilis-Flap). Diese wird bei Frauen mit eher kleineren Brüsten angewendet, welche zugleich einen Überschuss an Gewebe an der Oberschenkelinnenseite haben. Es werden Haut, Fett und Muskeln von dem inneren Oberschenkel entnommen. Der Name setzt sich aus dem unterschiedlichen Gewebe und dem damit verbundenen Muskel zusammen. Hierbei handelt es sich um den Gracilis Muskel.
Vor-und Nachteile
Die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe hat Vor- und Nachteile. Dazu zählen unteranderem die lange Operationsdauer und das Risiko, dass die angeschlossenen Gefäße verschließen können, was zu notfallmäßigen Nachoperationen und zum Verlust der Lappenplastik führen kann. Weitere Risiken sind Narben und Wundwasseransammlungen an der Entnahmestelle sowie eine längere Heilungsphase. Falls Muskel an der Bauchwand mitverwendet wurde, kann es auch zu Bauchwandhernien und teilweise Verlust der Muskelfunktion am Bauch kommen.
Vorteile sind hingegen das Schaffen eines dauerhaften Ergebnisses, da das Eigengewebe den Veränderungen des Körpers folgt und ein natürliches Ergebnis mit sich bringt. Weitere Vorteile sind die ausbleibenden Abwehrmechanismen des Körpers, welche bei Prothesen zu einer Kapselfibrose führen können.
Die Implantation von Prothesen gilt als eine gängige Methode zur Brustrekonstruktion nach Mamma- chirurgischen Eingriffen. Dabei können nach Bedarf Expander, Implantate und gewebeunterstützenden Materialen (Netzimplantate oder ADM) eingesetzt werden.
Expander
Dieser macht sich die elastische Fähigkeit der Haut zu Nutze, wenn bei einer Operation kein ausreichender Hautmantel übriggeblieben ist. Dabei wird eine befüllbare Prothese eingesetzt, welche über ein Ventil regelmäßig mit Kochsalzlösung aufgefüllt wird und sich somit stets vergrößert. Dabei wird der Hautmantel gedehnt und zu einem späteren Zeitpunkt, wenn die gewünschte Größe erreicht ist, kann in einer weiteren Operation ein dauerhaftes Implantat eingesetzt werden.
Implantate
Die meisten Implantate bestehen aus einer Silikon-Kunststoffhülle, die mit festerem Silikongel gefüllt ist. Sie können in der Regel bei einem Einzeitigen Verfahren verwendet werden. Manchmal ist jedoch eine Expander-Therapie im Vorfeld notwendig. Die Implantate können auf dem Muskel (präpektoral) oder unter den Brustmuskel (subpektoral) platziert werden. Dabei bietet die subpektorale Implantation durch den Muskel eine zusätzliche Fixierung und Stabilisierung des Implantats. Die präpektorale Implantation hat hingegen den Vorteil, dass der Muskel nicht vom Brustkorb gelöst werden muss und somit ist die Heilungszeit in der Regel kürzer.
Zusätzlich können noch gewebestützende Materialien wie Netzimplantate oder ADM eingebracht werden. Dabei gibt es die synthetisch hergestellten Implantate (Netzimplantate) und die azelluläre dermale Matrix, die meist aus Schwein, Rind oder vom Menschen gewonnen wird. Dabei werden Zellen aus dem Herzbeutel oder der Haut herausgelöst, bis nur noch Bindegewebe übrigbleibt. Dieses eignet sich dann wie ein Netz zur Stabilisierung.
Die Rekonstruktion mit Implantaten bietet einige Vorteile, hat jedoch auch Nachteile und mögliche Komplikationen. Zum einen ist der Eingriff weniger aufwendig und mit einer kürzeren Genesungszeit verbunden, zudem entstehen keine Wunden an anderen Körperregionen. Auf der anderen Seite bildet sich bei Implantaten eine Kapsel, eine feste Bindegewebsschicht, als natürliche Reaktion des Körpers auf den Fremdkörper. Je nachdem wie schnell sich die Kapsel ausbildet und fest wird kann sie große Beschwerden bereiten. Dann hilft nur noch eine weitere Operation mit Entfernung der Implantate. Generell sind Implantate keine dauerhafte Lösung. Gerade bei jüngeren Patientinnen wird im Laufe des Lebens mindestens ein Wechsel bzw. die Entfernung der Implantate anstehen.
Für Patientinnen die weder eine Prothese noch eine Brustrekonstruktion mittels Lappenplastik wünschen, ist der Brustaufbau mittels Lipofilling eine gute Option. Bei dieser Methode wird die Brust dauerhaft und mit körpereigenen Fettzellen aufgebaut. Hierbei werden mittels Fettabsaugung (Liposuktion) Fettzellen von anderen Körperstellen (Bauch, Oberschenkel) gewonnen, aufgearbeitet und in die Brust eingespritzt. Diese Fettzellen wachsen dann in der Brust an und bleiben dort dauerhaft. Mit Eigenfett lässt sich gut dauerhaft körpereigenes Volumen aufbauen. Das transplantierte Fett ändert sich mit den Lebensumständen – nimmt die Patientin zu, wird die Brust größer und nimmt sie ab, wird die Brust kleiner. Das Lipofilling wird oft bei Patientinnen nach stattgehabter Mastektomie eingesetzt. Über mehrere Sitzungen kann mit dem Eigenfett eine neue Brust geformt werden. Im Gegensatz zur Lappenplastik können nur begrenzte Volumina Fett verpflanzt werden, so dass je nach gewünschter Brustgröße mehrere Sitzungen nötig sind. Die Operationsdauer und der Krankenhausaufenthalt sind kurz und wenig belastend. Sechs Wochen lang nach der Operation darf die Brust weder Kälte noch Druck ausgesetzt werden, damit das transplantierte Fett ungestört einwachsen kann. Für sechs Wochen muss daher auf das Tragen eines BHs verzichtet werden. An den abgesaugten Arealen wird für zwei Wochen eine Kompressionsversorgung Tag und Nacht getragen und für zwei weitere Wochen nur noch nachts. Ein spezielles Risiko beim Lipofilling ist, dass das transplantierte Fettgewebe wieder abgebaut werden kann, selten werden mehr als 30 % abgebaut. Bei vorbestrahlten Brüsten und Raucherinnen kann es zu deutlich geringeren Anwachsraten kommen. Nikotin reduziert die Blutzirkulation, sodass die neue Brust nicht regelhaft anwachsen kann. Wir empfehlen daher das Rauchen vor der Operation einzustellen und erst sechs Wochen nach Lipofilling wieder aufzunehmen. In einem ausführlichen Aufklärungsgespräch werden unsere Expert*innen Sie individuell über den Eingriff und dessen möglichen Komplikationen informieren.
